Angina bakteryjna czy wirusowa? Jak rozpoznać i leczyć chorobę?

Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych, zwane anginą, jest powszechnym schorzeniem, które wiąże się z uciążliwymi objawami. Etiologia tego problemu, wbrew powszechnemu przekonaniu, nie zawsze musi być bakteryjna.

Angina to ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych. Wywołać ją mogą różne czynniki etiologiczne. Leczenie tego stanu różni się w zależności od przyczyny choroby.

Wzrost zachorowań na anginę zauważalny jest głównie w czasie późnej jesieni, zimy i wczesną wiosną. Do zakażenia dochodzi poprzez bezpośredni kontakt i/lub drogą kropelkową. Zakazić można się od osoby chorej i od nosiciela, który nie prezentuje objawów choroby.

W leczeniu anginy stosuje się leki dostępne na receptę (recepta online).

U dorosłych najczęstszą przyczyną anginy są wirusy (90-95% zachorowań), przede wszystkim koronawirusy, rynowirusy, wirusy RS oraz paragrypy. Angina o pochodzeniu wirusowym nie wymaga specjalistycznego leczenia, u pacjentów stosuje się zazwyczaj leczenie objawowe.

Wśród dzieci 70-85% zachorowań również ma etiologię wirusową. W tej grupie wiekowej częściej jednak niż u osób dorosłych obserwuje się anginę bakteryjną - tzw. angina ropna. 

Angina bakteryjna najczęściej wywołana jest przez bakterię paciorkowca, a dokładniej streptococcus pyogenes (paciorkowiec beta-hemolizujący grupy A - PBHA). Wśród innych bakterii wywołujących ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych wyróżniamy Arcanobacterium haemolyticum i Fusobacterium necrophorum.

Istnieje również inna, specyficzna postać choroby, tzw. angina Plauta i Vincenta, która objawia się jako silny jednostronny ból gardła i nalot na migdałku (zazwyczaj po jednej stronie, pod którym znajduje się owrzodzenie). Ponadto występować może ból przy przełykaniu (odynofagia), śmierdzący oddech oraz uczucie dyskomfortu w jamie ustnej. Ta przypadłość dotyka głównie osób zaniedbujących higienę jamy ustnej.

Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych najczęściej ma etiologię wirusową. Wśród dorosłych wirusowe zakażenie stanowi nawet 90-95% wszystkich zachorowań, a wśród dzieci około 70-85%.

Zobacz także: Wirusowe zapalenie gardła - objawy, czas trwania, leczenie

Angina wywołana przez beta-hemolizującego paciorkowca z grupy A (streptococcus pyogenes) ma nagły początek. Okres jej wylęgania może wynosić od 12 godzin do 4 dni.

Osoba chora może zarazić inne osoby przez 24 godziny po rozpoczęciu antybiotykoterapii. Jeśli osoba chora nie stosuje antybiotyku, może zarażać do około siedmiu dni po ustąpieniu objawów choroby. Ryzyko zarażenia bliskich, mieszkających w jednym domu z osobą chorą, wynosi około 25%.

Wśród objawów anginy wywołanej bakterią streptococcus pyogenes wyróżniamy: bardzo silny ból gardła (nasilający się podczas przełykania), gorączka (zazwyczaj powyżej 38 st. Celsjusza), ból głowy i brzucha, nudności, wymioty (zwykle występujące u młodszych chorych). 

Ponadto zazwyczaj obserwuje się żywoczerwone zabarwienie błony śluzowej gardła i migdałków, obrzęk tych struktur oraz powiększone i tkliwe węzły chłonne przedniej okolicy szyi. Język początkowo może być obłożony nalotem, a następnie malinowy, czasami widoczne są wybroczyny na podniebieniu.

Podczas choroby często widoczny jest biały nalot na migdałkach, nie jest to jednak objaw charakterystyczny jedynie dla anginy paciorkowcowej (patognomoniczny). Podobny nalot może występować w mononukleozie zakaźnej (wywoływanej przez wirus EBV). Podczas anginy paciorkowcowej nie występuje kaszel i nieżyt nosa.

Lekarz rozpoznaje anginę paciorkowcową na podstawie zespołu charakterystycznych objawów. Wirusowe zapalenie gardła często przypomina anginę na tle bakteryjnym, stąd niekiedy lekarz może mieć trudności w postawieniu diagnozy.

W celu ułatwienia decyzji o konieczności włączenia antybiotykoterapii powstały specjalne skale punktowe oceniające prawdopodobieństwo występowania anginy paciorkowcowej. Ich wynik warunkuje ścieżkę postępowania, jedną z takich skal jest m.in. Skala Centora. 

W celu postawienia rozpoznania używa się również szybkich testów antygenowych - po pobraniu wymazu z gardła test wskazuje na obecność antygenów bakterii streptococcus pyogenes lub ich brak.

W skali Centora zdobywa się jeden punkt za każdy z wymienionych warunków:

- gorączka powyżej 38 stopni, powiększone węzły chłonne, brak kaszlu, obrzęknięte migdałki i/lub nalot włóknikowy, wiek poniżej 15 r.ż.

Wiek pomiędzy 15 r.ż. a 44 r.ż. nie dodaje, ani nie odejmuje żadnych punktów. Z kolei wiek równy lub powyżej 45 r.ż. powoduje odjęcie jednego punktu.

Łącznie można osiągnąć w tej skali maksymalnie 5 punktów. W przypadku uzyskania wyniku w zakresie 0-1 należy wdrożyć jedynie leczenie objawowe. Gdy wynik wynosi 2-3 punkty, należy wykonać szybki test paciorkowcowy. Jeżeli wynik wynosi 4-5 punktów, w zależności od objawów można wykonać szybki test paciorkowcowy lub od razu włączyć antybiotykoterapię.

Jeżeli szybki test paciorkowcowy nie jest dostępny, lekarz może podjąć decyzję o wykonaniu wymazu i badania bakteriologicznego lub włączyć empiryczną antybiotykoterapię.

Szybkie testy służące do wykrywania zakażeń paciorkowcowych mogą z wyglądu przypominać testy ciążowe lub szybkie testy w kierunku obecności wirusa COVID-19. 

Mechanizm testu opiera się na wykrywaniu poprzez specjalne przeciwciała antygenów bakterii streptococcus pyogenes. Przeciwciała skierowane przeciwko antygenom paciorkowców łączą się z nimi, co wywołuje reakcję odpowiedzialną za pozytywny wynik testu.

Materiał do badań pobiera się za pomocą wymazu z gardła i migdałków. Wymazówkę (patyczek z bawełnianą końcówką) po pobraniu próbki należy włożyć do probówki i wlać do niej dedykowane płyny ekstrakcyjne. Po przygotowaniu roztworu należy usunąć wymazówkę i nanieść kroplę roztworu na test kasetkowy lub zamoczyć w roztworze pasek testowy (w zależności od zaleceń producenta). Po kilku-kilkunastu minutach można odczytać wynik testu.

Aktualnie takie testy dostępne są w aptekach bez recepty i można ich używać w warunkach domowych, nie tylko w placówkach medycznych.

Najczęstszą przyczyną anginy bakteryjnej wśród dorosłych i dzieci jest paciorkowiec - streptococcus pyogenes. 

Leczenie anginy paciorkowcowej składa się z leczenia przyczynowego i objawowego. Leczenie objawowe polega na łagodzeniu dolegliwości pacjenta np. uśmierzanie bólu czy zmniejszanie temperatury ciała. Z kolei leczenie przyczynowe ma na celu usunięcie czynnika sprawczego - w tym przypadku bakterii wywołujących chorobę.

Podstawą leczenia objawowego jest obfite nawadnianie oraz odpoczynek. Stosuje się również leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe - najbardziej popularny jest paracetamol oraz leki z grupy NLPZ, jak np. ibuprofen lub ketonal. Dodatkowo przyjmować można leki działające miejscowo, jak np. tabletki do ssania, które wykazują efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny.

W przypadku każdego rodzaju anginy o etiologii bakteryjnej podstawą leczenia jest antybiotykoterapia. Jeżeli czynnikiem etiologicznym anginy jest inna bakteria niż streptococcus pyogenes, lekarz uzależnia wybór antybiotyku od gatunku bakterii.

W celu zidentyfikowania drobnoustroju lekarz może zlecić badanie bakteriologiczne z pobranego wymazu z gardła i migdałków. Podczas tego badania bakterie pobrane od pacjenta są namnażane, aby następnie móc dokonać prawidłowej ich identyfikacji. 

Często jednoczasowo wykonuje się antybiogram - ocenia się wrażliwość danej bakterii na różne rodzaje antybiotyków. Dzięki temu badaniu zwiększa się szansę na skuteczne wyleczenie.

Leczenie objawowe w przypadku anginy ropnej o innej etiologii jest takie samo jak w przypadku anginy paciorkowcowej.

Jednym ze wskazań do usunięcia migdałków podniebiennych są nawracające anginy. Jednak jaka częstotliwość infekcji powinna być impulsem do rozważenia wykonania zabiegu tonsillektomii? Oczywiście każdy przypadek powinien być rozważany indywidualnie.

Wytyczne z 2009 roku, opracowane przez Katedrę i Kliniczny Oddział Laryngologii oraz Pediatrii w Zabrzu (Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach), wskazują, że zabieg usunięcia migdałków podniebiennych należy rozważyć u dzieci, które przeszły 7 lub więcej epizodów anginy w ciągu ostatniego roku, 5 lub więcej w przeciągu ostatnich 2 lat lub 3 i więcej w ciągu ostatnich 3 lat. 

U dorosłych natomiast wskazaniem do wykonania tonsillektomii jest powtarzające się kilka razy w roku epizody zapalenia migdałków, powodujące nieobecność w pracy oraz przebycie powikłań poanginowych, jak np. ropień okołomigdałkowy.

Inne źródła podają, że wskazaniem do usunięcia migdałków jest przechorowanie 3 lub więcej angin w ciągu roku i/lub 5 lub więcej w przeciągu 2 lat oraz występowanie powikłań poanginowych.

Powikłania anginy paciorkowcowej można podzielić na trzy grupy: powikłania ropne, późne powikłania immunologiczne oraz inne, ciężkie powikłania.

Do powikłań ropnych zalicza się: ropień okołomigdałkowy, ropne zapalenie węzłów chłonnych szyi, ropne zapalenie zatok przynosowych oraz ropne zapalenie ucha środkowego i/lub wyrostka sutkowatego.

Późne powikłania immunologiczne dotyczą głównie populacji dziecięcej, wśród dorosłych powikłania te występują bardzo rzadko. W grupie tych powikłań znajdują się: gorączka reumatyczna oraz ostre kłębuszkowe zapalenie nerek.

Wśród innych, występujących bardzo rzadko, powikłań anginy paciorkowcowej wymieniane są: zapalenie płuc oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Leczenie powikłań anginy paciorkowcowej jest zróżnicowane i zależne od rodzaju powikłania. Większość powikłań wymaga hospitalizacji i wdrożenia leczenia w oddziale szpitalnym.

W przypadku ropnia okołomigdałkowego możliwe jest leczenie nieinwazyjne przy pomocy antybiotyków. Lekarze często decydują się na dożylną drogę podania substancji leczniczej, ponieważ efekt terapeutyczny jest wówczas szybciej osiągany. 

Niestety, u wielu osób farmakoterapia nie jest wystarczająca, z tego powodu często podejmuje się decyzję o natychmiastowym leczeniu chirurgicznym.

Chirurgiczne leczenie ropnia okołomigdałkowego polega na wykonaniu nacięcia i drenażu ropnia. Procedura ta odbywa się w znieczuleniu miejscowym. Niekiedy, u dzieci, stosuje się krótkie znieczulenie ogólne.

Jeśli pacjent w związku obecnością ropnia nie był w stanie przyjmować płynów i wykazuje cechy odwodnienia, konieczne może być nawadnianie dożylne.

Podstawą zapobiegania powikłaniom anginy jest szybkie włączenie odpowiedniego leczenia (w przypadku anginy bakteryjnej - antybiotykoterapii) i kontynuowanie go przez cały zalecony przez lekarza okres.

Leczenia nie należy przerywać w momencie poprawy stanu zdrowia. Wcześniejsze przerywanie antybiotykoterapii grozi rozwinięciem powikłań i może finalnie znacznie wydłużyć czas całkowitej terapii. Ponadto takie zachowanie zwiększa szansę na rozwinięcie przez bakterie oporności na antybiotyki.

Z tego powodu jeśli pacjent zaobserwuje u siebie objawy tj. m.in. wysoka gorączka, silny ból gardła i nalot na migdałkach, należy natychmiast zgłosić się na wizytę do lekarza, aby zweryfikować swój stan zdrowia i jak najszybciej wdrożyć niezbędne leczenie.

Choć objawy anginy są niepokojące należy pamiętać, że nie każda angina ma etiologię bakteryjną - nie każdy ból gardła wymaga zastosowania antybiotykoterapii.

Angina wirusowa jest najczęstszą przyczyną wywołującą ostre zapalenie migdałków podniebiennych. Objawy anginy tj.: intensywny ból gardła, bóle głowy, zapalenie błony śluzowej gardła, zaczerwienienie migdałków podniebiennych są mało charakterystyczne. 

Objawy anginy mogą wskazywać na to, że jest to zarówno angina wirusowa, jak i bakteryjna. Sugerować, że jest to angina wirusowa mogą takie objawy jak: zapalenie spojówek, ból mięśni lub infekcje wirusowe w miejscu pracy czy wśród domowników. 

Anginę wirusową leczy się objawowo, tzn. w przypadku zakażenia wirusowego niweluje się silny ból gardła utrudniający przełykanie oraz wszelkie inne objawy anginy powodujące dyskomfort.