Loading...
Łysienie androgenowe - terapia specjalistyczna
Loading...
Użyj
Dane osobowe
Imię
Nazwisko
PESEL
Nr kierunkowy
Nr telefonu
Na ten nr zadzwoni lekarz erecept.pl
Email
Dane adresowe
Państwo
Kod pocztowy
Miasto
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Dodatkowa dokumentacja medyczna
Załącz maksymalnie 3 pliki, Tylko JPG, PDF, PNG
Dodaj dokumentację
Zgody
Zaznacz wszystkie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ERECEPT sp. z o.o., NIP 8393220109, Adres: Marii Skłodowskiej-Curie 5, 80-210 Gdańsk podanych przeze mnie w formularzu danych dotyczących mojego zdrowia celem przekazania ich lekarzowi mającemu wystawić wnioskowaną przeze mnie receptę.
Nie zaznaczono wymaganej zgody
Zapoznałem/am się z informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych przez Administratora danych osobowych zawartymi w
Polityce prywatności
. Administratorem danych osobowych jest ERECEPT sp. z o.o., NIP 8393220109, Adres: Marii Skłodowskiej-Curie 5, 80-210 Gdańsk, nr księgi rejestrowej 000000240179 w RPWDL.
Nie zaznaczono wymaganej zgody
Przeczytałem/am i akceptuję
regulamin
.
Nie zaznaczono wymaganej zgody
Chcę otrzymywać od Administratora danych osobowych informacje o usługach, produktach i promocjach oferowanych przez Administratora danych osobowych. (opcjonalnie)
Wskazany email został zbyt dużo razy użyty przez inne osoby. Prosimy wypełniać formularz osobiście na swój osobisty adres email. W razie dalszych problemów zapraszamy do kontaktu: kontakt@erecept.pl
Wskazany numer telefonu został zbyt dużo razy użyty przez inne osoby. Prosimy wypełniać formularz osobiście na swój osobisty numer telefonu. W razie dalszych problemów zapraszamy do kontaktu: kontakt@erecept.pl
PESEL został zablokowany. W razie pytań
skontaktuj
się z nami.